사각턱 재건, 자가골과 보형물 장단점·골흡수 한계

백정환 원장입니다.

오늘은 이전에 포스팅 했던

외상에 의해 발생한

사각턱 변형 환자의 수술 결과와

자가골을 이용한 재건과

보형물을 이용한 재건에 대해서

말씀드리고자 합니다.

이전 포스팅은 아래 링크에서 확인하시기 바랍니다.

https://blog.naver.com/ys100ps/220624379755

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사각턱골절후 발생한 사각턱의 함몰변형

에이치 성형외과 백정환 원장입니다. 오늘은 외상에 의해 발생한 사각턱의 함몰 변형 환자에 대한 내용을 ...

먼저 위 환자의 수술결과를 설명드리겠습니다.

원문 영상과 사례에서 확인한 핵심 내용

왼쪽이 수술 전의 모습이고,

우측이 3D Fit PMMA 보형물을 사용한

수술 후의 모습입니다.

수술 시에 골절된 사각턱을

정복한 후 고정을 위해 삽입된

많은 플레이트, 스크류는 제거 되었고,

일부 가골은 환자의 요구에 의해,

또는 플레이트 주변으로 불필요하게 생겼기 때문에

수술 중 제거 하였습니다.

빨간 화살표에서 관찰되는 약간의 보형물 들뜸 현상은

파란화살표가 가리키는 플레이트 주변으로 자라난 뼈가

완전히 제거되지 못해서

생긴 수술오차로 판단됩니다.

우측면의 수술 전후 모습입니다.

플레이트 제거 후 플레이트에 가려서 보이지 않던

뼈결손이 관찰되어

3D Fit 보형물을 수정삽입한 모습입니다.

이와 같이 플레이트와 스크류가 많이 삽입된 경우

금속음영에 의해

그 주변, 뒤쪽의 뼈의 모습은

가려지거나 왜곡이 되는 경우가 있어,

재건에 어려움을 겪는 경우가 존재합니다.

따라서

삽입될 보형물은

수술 중에 수정이 가능한 보형물이 선택되어야 하고,

이러한 조건에 부합하는 보형물 재료는

현재로서는

본시멘트 재료가 유일 합니다.

위 사진은

자가골을 이용한 턱끝 길이 연장 을 한 예입니다.

빨간 원으로 표시된 뼈결손 부위는

사각턱절제시 획득한 뼈로

길이를 연장한 모습으로,

뼈 부족 또는 골흡수로 인해 생긴부위라 판단됩니다.

빨간 화살표는

수술이 적절히 이뤄져도

회복 기간 중에 뼈흡수가 생겨서 발생한

계단 현상이라 판단됩니다.

이렇듯

자가골을 이용한

뼈이동 또는 삽입은 치유과정에서

필연적으로 뼈흡수가 발생하기에

재건 수술의 장기 결과를 예측하기 어려운 점이

단점으로 지적 됩니다.

위 사진과 같이 수술 직후

T절골이 적절히 이뤄지고,

수술 직후 계단 현상이 없이

마무리가 잘되었다 해도

2~3년이 지난 시점에서 확인하면,

예상치 못하게 많은 골 흡 수가

발생한 모습을 볼 수 있습니다.

따라서,

마지막 수술이 되어야 하는 재건수술에는

장기적인 결과를 보장하는

보형물 또는 자가골이식이 필요합니다.

위 사진은 광대축소술후

효과미비로 인해 광대축소 재수술을 시행한 예입니다.

최초 광대 수술 후 왼쪽사진과 같이

광대 아치부위의 골유합이 잘 이뤄진 반면

광대 재수술 후 수개월이 지난 시점에서

재절골과 금속 고정으로 인해

광대 아치 부위에서 많은 뼈흡수가 일어나

광대활의 연속성이 깨진 모습이 관찰됩니다.

빨간 원에서는

재절골 후 떨어져 나간 골편의 모습이 관찰되고,

노란원에서는

재절골과 고정으로 인해

아치부위의 뼈가

거의 남지 않고 흡수된 모습을 관찰 할 수 있습니다.

(그림을 클릭하시면 큰 이미지로 볼 수 있습니다.)

반복된 절골,

여러조각으로의 절골,

많은 금속 고정이

골편으로 가는 혈관을 차단하여 생긴

골흡수라 판단됩니다.

위 사진은

자가골 (두 개골)을 이용한 광대재건의 예입니다.

평편한 두 개골을 이용하여

곡선인 광대부위를 재건할때는

결손 부위의 3차원적인 형태로

뼈이식이 이뤄지기 어렵고,

그러한 이유로 결손 부위를 채우기 위해

여러 조각으로 삽입되게 되며,

여러 조각을 고정하기 위해 많은 금속 고정을

필요로 하게 됩니다.

이때

많은 조각에 의해,

여러 금속 고정에 의해

뼈흡수가 많이 발생하게 되어,

장기적인 수술 결과를 보장하기 힘든

한계가 있습니다.

위 사진은 양악수술 후

뼈흡수와 불유합이 발생해

턱관절의 하악과두가 완전히 흡수되어 버린 경우입니다.

골편 고정을 위해 삽입된 와이어와

플레이트만 관찰되며,

하악과두는 완전히 흡수된 모습을 확인할 수 있습니다.

이러한 환자에서

자가골 (장골-골반뼈)을 이용한 뼈이식이 시도되었습니다.

하지만, 장기 결과에서

이식된 장골이 거의 흡수가 되고,

금속 고정을 위한 플레이트 스크류만 남아 있는 모습을

3D CT 에서 확인할 수 있습니다.

이렇듯

자가골 이식은 초기 엑스레이에서

완전한 수술이 된듯 보이지만,

장기 결과에서는 예측 할 수 없는

뼈흡수가 발생할 수 있습니다.

수술 계획·결과와 백정환 원장의 임상 판단

위 환자에서 결과적으로

금속으로 만든 인공 관절이 삽입된 모습을 볼 수 있고,

이러한 이유로 해외에서는

아래 이미지와 같은 3D 프린팅된 금속 보형물이

자가골 이식을 대체 하고 있습니다.

위 사진은

양악수술을 진행했던 환자의 수술 후 모습입니다.

좌측의 사진은 단 한번의 양악 수술로

사각턱 절제를 하지 않았지만 발생한

뼈흡수로 인해 하악각의 뼈가 사라진 모습입니다.

우측 위, 아래 사진은

3차례의 양악 수술과 턱끝 수술로

뼈흡수가 불규칙하게

여러 부위에서 일어난 모습입니다.

이러한 뼈흡수의 원인은 다음과 같습니다.

반복된 절골,

SSRO와 같은 뼈를 반으로 쪼개는 수술,

과다한 뼈의 이동

으로 인해

뼈로 가는 혈행(Blood supply)이 감소하거나

부족해서 발생한 것으로 판단됩니다.

이러한 현상은

마치 나무를 계속해서 옮겨 심는 과정에서

나무 뿌리의 잔뿌리가 계속 손상을 받아

물을 주어도 나무가 고사하는 것과 유사합니다.

위 사진은

하악각 과절제로 대학병원에서

하악각의 뼈를 반으로 갈라

하방 이동시킨후

금속 고정을 하고,

상방에 이동으로 인해 생긴

빈 피질골 부위는

Hydroxy apatite 또는 Tricalcium Phosphate와 같은

인공뼈를 발라준 모습입니다.

이러한 수술은

피질골 절제를 하지 않은

환자에서 시행 할 수 있기때문에

위 환자의 예처럼

우측은 재건이 가능하지만,

좌측은 재건이 불가능한 한계가 있고,

원하는 만큼 하악각을 만들 수 없는

한계가 있습니다.

또한,

하방이동된 골편이

1~2년의 시간이 흐르면서

골유합과 골흡수 (Bone Remodeling)이 발생하면,

상태적으로 혈행이 좋지 못한

하방이동된 골편은

골흡수의 위험이 존재하게 됩니다.

한 가지 더 첨언하면,

하방이동으로 결손된 부위에

발라진 인공뼈는 피질골과 같은

단단한 뼈로 치환되는 것이 아니고,

성긴 분필과 같은 뼈로 치환되어

안정적인 강도를 얻지 못할 가능성이 있고,

흡수또한 발생하는 단점이 있습니다.

정리하면

자가뼈와 보형물을 이용한 재건 수술은

다음과 같은 장,단점이 존재합니다.

자가뼈를 이용한 재건 수술이

첫 번째 고려 대상이 되는 것이 맞지만,

현실에서 접하는 여러 환자의 경우는

자가뼈를 이용한 재건에 제한이 많은 것이 현실입니다.

이러한 상황에서 보다 안정적인 재료로

구조적인 강도와 형태가 우수한 보형물을

제작하는 방식은

대안이 될 수 있고,

3D 프린팅 기술로 인해

재료기술의 발전으로 인해

보다 널리 보형물을 이용한 재건이

활용되고 있습니다.

위 논문은

비골을 활용해 하악을 재건한후

PEEK 보형물을 활용하여

외형적인 비대칭을 개선한 예입니다.

하악 결손 환자에서

첫 번째로 고려 되는 수술 방법이

비골과 혈관을 함께 이식하여

하악을 재건하는 수술입니다.

혈관과 함께 이식되기에

뼈의 생착률은 높고,

흡수는 굉장히 적지만,

적절한 볼륨과 형태를 얻기 어려운

결정적인 단점이 존재합니다.

위 사진은

자가골인 비골을 이용한 하악 재건 후의 모습입니다.

좌측의 비골 재건 수술 모습이고,

우측은 PEEK를 활용하여 3D 프린터로 제작한

보형물이

이식된 비골에 추가적으로 삽입된

모습입니다.

위 사진은

보형물이 추가적으로 삽입된 모습입니다.

위 환자의 사례처럼

안전성과 기능성에 국한되어 이뤄지던 수술에서

환자의 미용적, 외형적 개선을 추구하는

단계까지 재건 수술은 발전하고 있습니다.

자가뼈를 이용한 재건이 최우선으로 고려되는 것은

변할 수 없는 진리이나,

원하는 재건의 목적이

단순 기능, 안전성에 국한되지 않는

현실에서

3D 프린팅 기술이 가져다 주는

가능성은 이미 해외 여러 나라에서

시행되고, 검증되고 있습니다.

이미 해외에서는

여러 재료를 이용한

뼈대체 보형물이 3D 프린터로 제작되고 있고,

환자에게 적용되고 있습니다.

위 사진처럼 전문적으로 이러한 서비스를

상용화 하는 기업도 이미 생겨났습니다.

이러한 전세계적인 흐름에서

과거의 논리에 사로잡힌 주장들은

조금은 안타까운 마음이 드는 것이 사실입니다.

외국에서 시행되기에 옳다는

사대주의가 아닙니다.

열등감에 사로잡힌 80년대에나 통할법한

"외국에서 배웠기에 최고"라는

말을 믿는 어리석은 환자가 없듯이

외국에서 시행한다고 무조건 따라하는

어리석은 의사가 되어서도

안되리라 생각됩니다.

새로운 것에 대한 두려움,

과거논리에 사로잡힌 불안함,

이 모든 것은 이해되지만,

근거 없는 궤변은 지양되어야 하지 않을까 합니다.

의사는 결과로 말하고,

의학적 검증은 통계가 해주는 것입니다.

이것이 서양의학이고,

과학이라 생각됩니다.

변화하는 세상에서 대한민국이

대한민국의 의료가 미래를 걸고

집중해야 하는 분야가 아닐까 합니다.