안면비대칭 사각턱 재건, 3D CT 정렬과 수술 기준 분석

오늘은 안면 비대칭에 대해

말씀드리고자 합니다.

안면골은 태아기때 부터 발생을 하게 되고,

출생후 부터 성장기를 거치면서

끊임 없이 변하게 됩니다.

이 과정에서

성장점이 여러 곳에 위치하기 때문에

비대칭이 생기는 경우가 많이 발생합니다.

복잡한 발생학 얘기는

이정도로 간단히 설명드리겠습니다.

아래 사진으로 시작 하겠습니다.

오늘 상담 온 환자의

두 개골 3D CT 사진입니다.

아래쪽에서 본 모습으로

두 개골 전체의 모습과

척추뼈, 광대뼈가 관찰됩니다.

이 환자의 뒤통수(빨간 화살표) 는

왜 이리 찌그러져 있을까요?

분명한건 사고나 외상은 아니라는 점입니다.

저쪽으로만 누워서 잤나?

가능성은 있겠지만,

그것만으로 위 사진과 같은

두 개골의 비대칭은 설명 할 수 없습니다.

우리가 흔히 알고 있는 안면 비대칭은

두 개골 바닥 부터 두 개골 전체에 걸쳐서

안면골까지 나타나게 됩니다.

이건 발생학적인 관점에서

여러 골 성장점에서 뼈가 자라고

자라난 뼈가 만나고 융합하면서

전체적인 두 개골을 형성하기 때문에

각 성장점에서

뼈의 성장 속도가 똑같지 않기 때문에

이러한 비대칭은 발생하게 됩니다.

뭐가 이러 복잡하냐구요?

한마디로 두 개골은 하나의 뼈가 아닌

여러 조각의 뼈가 합쳐져서

만들어진다고 보시면 됩니다.

또 다른 예를 통해서 좀더 자세히 알아 보겠습니다.

먼저 환자의 두 개골의 정확한 분석을 위해서

3D CT를 촬영 하였습니다.

원문 영상과 사례에서 확인한 핵심 내용

Anatomage 사의

Invivo 라는 프로그램을 사용하여,

촬영된 CT 이미지의

정확한 방향을 잡아 주게 됩니다.

이때 3가지 축방향 (Axial, Coronal, Sagittal) 을

모두 고려하여

환자의 촬영된 두 개골을

정렬을 하게 됩니다.

이런 과정이 필요한 이유는

촬영 당시의 자세가

똑바로 정렬되지 않은 경우가

대부분이기 때문입니다.

3D CT로 촬영된 환자의 피부 음영입니다.

교합면(Occlusal plane)을 보기 위해

압설자를 물고 촬영하였습니다.

위 사진에서 자세히 보셔야 할 부분은

눈높이는 보정을 통해서 대칭을 이루는데 반해

압설자는 기울어져 있고,

턱끝의 중심(노란선) 은

얼굴 중심라인 (빨간선)에서

벗어난 모습을 확인 할 수 있습니다.

측면의 모습에서는 양측을 비교해야 하지만,

피부음영에서는 좌우측을 비교하기 어렵습니다.

입주변의 노이즈는

치아 보철물의 금속음영에 의한 노이즈입니다.

위 3D CT 데이터를 통해서

뼈와 피부 음영을 중첩 시켜 보았습니다.

위 사진에서 확인해야 할 부분은

턱끝의 중심선이 우측방향(사진의 왼쪽)으로

틀어진 이유가 턱끝 T 절골 수술시

중심선을 잘못잡았기 때문이라는 것을

확인 할 수 있습니다.

의사가 실수 한걸까요?

이러한 현상은 실제 상담 과정에서

굉장히 많이 접하게 되는 문제입니다.

환자 들의 주된 불만은

"수술 후 얼굴이 비대칭이 되었다."

입니다.

물론 원망 섞인 감정으로

"수술 전에는 비대칭 아니었다."

라고 말씀 하십니다.

이렇게된 원인에 대해서

좀더 자세히 알아 보겠습니다.

위 환자의 두 개골을

정수리 방향에서 바라본 모습입니다.

빨간 화살표 부위가 반대쪽에 비해

살짝 꺼져 있는 듯이 보이고

노란 화살표 부위는

조금 튀어나온 모습이 보입니다.

우측면에서 보면 사각턱 절제가

우측이 조금 과하게 되어

좌측 사각턱이 보이는 모습을 볼 수 있습니다.

짝짝으로 짤랐나?

아직 속단하지 마시고,

이 글 끝까지 천천히

읽어 주시길 바랍니다.

좌측에서 바라본 3D CT의 모습입니다.

좌측이 좀더 많이 남아 있기에

우측사각턱은 보이지 않습니다.

다만.....

빨갛게 표시된 부위에서 반대쪽

뼈가 살짝 보입니다.

정렬을 똑바로 했는데도

이렇게 보입니다.

수술 계획·결과와 백정환 원장의 임상 판단

두 개골 바닥에서 본 모습입니다.

가로 수평선에서 보면 하악과두가

양측의 높이가

다른 모습을 확인 할 수 있습니다.

세로 수직선에서도

사각턱의 좌우가

모양이 다른 것을 확인 할 수 있습니다.

티절골의 중심은

세로 수직선에서

그렇게 많이 벗어나지는 않은 모습입니다.

위의 사진과 똑같은 정렬상태에서

턱만 분리해 봤습니다.

정면에서는 오른쪽(사진상 좌측)으로 치우친

모습이 분명히 관찰되고,

하악과두의 높이가 우측(빨간화살표)이

좌측보다 높은 것을 확인할 수 있습니다.

좌측의 턱끝은 우측보다 아래쪽으로 있고,

T절골의 중심과 축이

삐뚤어진 모습이 관찰됩니다.

우측에서 바라본 사각턱의 모습입니다.

노란색으로 표시된 부분은

좌측 하악과두(Condyle head) 와

근돌기(Coronoid Process) 의 모습입니다.

빨간색으로 표시된 부분은

좌측의 하악체부 (Mandible Body ) 입니다.

좌측에서 바라본 모습입니다.

하악의 앞뒤 길이는 좌측이 짧고,

하악 과두의 높이는 좌측이 낮은 모습입니다.

위에서 본 모습입니다.

하악체부의 앞뒤 길이는 우측(사진좌측)이 짧고

하악과두는 후방으로 위치한 모습입니다.

당연히 턱은 우측으로 회전한 모습이 됩니다.

정리하면......

우측 하악 과두가 후, 상방으로 위치하여

턱이 전체적으로

우측으로 돌아 간듯 보이고,

이로 인해 교합면은

우측이 올라간 형태를 띠게 되었다.

이러한 하악의 비대칭 원인 은

두 개저부 (두 개골 바닥)의 높이가

좌우측이 달라서 생긴 현상이고,

이로 인해 두 개골은

우측 후두부는 돌출되고,

좌측 후두부는 꺼진 형태를 갖게 되었다.

좀더 쉬운 말로 정리하면,

수술을 잘못한게 아니라

얼굴이 원래 비대칭이었고,

안면 윤곽 수술로 이러한 비대칭은

절대 교정 될 수 없다는 얘기입니다.

실제 환자의 모습을 보시겠습니다.

아무런 요구도 하지 않고

환자가 편안한 자세로 찍은 사진입니다.

오른쪽(사진 좌측) 어깨는 아래로 향하고,

좌측 어깨는 약간 올라간 모습이고,

경추는 사진에서

왼쪽에서 오른쪽으로 향하고 있습니다.

반면에 얼굴은 어느 정도의

대칭을 유지하고 있습니다.

대부분의 안면 비대칭 환자는

안면부 비대칭을 스스로 보정하기 위해서

자세가 변하게 되고,

경추의 기울어짐과

어깨 높이의 차이를 만들게 됩니다.

이러한 자세 보정을 통해서 실제 모습은

엑스레이상에서 보이는 모습과는

반대로 보이게 됩니다.

수술계획을 세울때 의사들이 가장 많이 사용하는

위 환자의 파노라마 x-ray 사진입니다.

보통은 노란색 수평면을 기준으로

수술을 계획합니다.

하지만 엑스레이상의 수평면과 실재수평면은

차이가 존재합니다.

위쪽의 붉은 라인은 하악과두의 수평면이고,

아래쪽의 초록색 라인은 하악각의 수평면입니다.

안면 윤곽 수술시

위의 3가지 라인중 어느 라인을 기준으로 해야

수술 후 비대칭이 개선 되는 효과를 볼 수 있을까요?

아이러니 하게도 절대적인 답은 없습니다.

기준면을 어디에 놓고 보느냐에 따라

수술 후 비대칭이 과장되기도 하고,

수술 후 비대칭이 개선 되기도 합니다.

개인적인 경험으로 감히 말씀드리면,

안면 비대칭 환자의 안면윤곽 수술에서는

그 기준을 엑스레이가 아닌

실제 환자가 편하게 느끼는 정면 모습을

기준으로 정해야 한다고 생각됩니다.

여기서 꼭 강조 하고 싶은 부분이 있습니다.

비대칭은 그 어떤 수술을 통해서도

완전히 교정할 수 없습니다.

두 개 안면골 전체에서 발생하는 비대칭은

양악, 안면윤곽 으로는

안면부에 개선을 기대할 수 있을뿐

완전한 교정은 불가능합니다.

위 사진 처럼 전체 두 개안면부에서

양악, 안면윤곽으로 교정할 수 있는 부분은

전체를 놓고 볼때

빨간 원부분 이며,

불과 20-30% 영역 밖에 되지 않기 때문입니다.

위 환자의 수술계획과 결과에 대해서는

추후 다시 포스팅 하겠습니다.

이 글이 안면 비대칭으로 고민하는 분들께

조금은 도움이 되길 희망 합니다.

수술 후 결과는 아래 링크글 확인하시기 바랍니다.

https://blog.naver.com/ys100ps/220577240168