복합 하악 재건 재수술을 앞둔 판단

이전 포스팅에서

안타까운 재건 환자 case를 말씀드렸습니다.

의사로서 한계도 느꼈고,

인간적으로 안타까움도 느꼈습니다.

수술 도중에 멈춰야 하나라는 고민도 있었고,

실제로 수술 도중 환자 보호자분께 이 부분에 대해

심각하게 상의드리기도 했습니다.

글로 다 적지 못하는 많은

이야기들과 생각을 만들어준 환자였습니다.

먼저 환자분의 수술 전 3D CT 상태를 말씀드리겠습니다.

수술 전 3D CT에서 확인한 하악 비대칭

정면 하악 모습에서

하악의 좌우 길이 비대칭과

턱끝의 비대칭이 관찰됩니다.

우측 하악 과두는 수직으로 내려오는 반면,

좌측 하악 과두는 비스듬히 내려오는 모습입니다.

아래쪽에서 보면

우측은 볼록한 곡선을 갖는 반면

좌측은 오목한 곡선을 갖고 있습니다.

수술 계획은 이전 포스팅을 참고하시기 바랍니다.

https://blog.naver.com/ys100ps/220384277129

수술시작 후 박리를 한 후에

굉장히 당황스러운 일이 생겼습니다.

우측 인공관절이 남아 있는 하악골과

완전히 고정이 되어 있지 않고

들떠 있는 것이 확인 되었습니다.

인공관절과 뼈가 완전히 고정되지 않은 채로

관절 움직임이 있어서,

고정을 위한 나사가 뼈와 단단히 결합되지 않고,

살짝 들뜬 상태였습니다.

마치 덜그럭 거리는 문짝과 같은 상태였습니다.

인공관절 고정 나사 주변에서 확인한 빈 공간

Sagittal View 에서

인공관절 고정용 나사 주변을 보면

검정색의 공간이 확인됩니다.

Coronal View에서 역시

나사 주변으로 검은 빈 공간의

이미지가 확인됩니다.

Axial View에서 역시

고정나사 주변으로 검정색

빈 공간 음영이 관찰됩니다.

수술 전 CT에서 까맣게 보이는 부분이

고정을 위한 나사와 뼈 사이의 공간이고,

고정을 위한 4개의 나사 모두에서

위 사진과 같은 고정이 아닌

달려 있는 모습이었습니다.

수술 전 CT를 보면서 불안했던 내용이

현실이 되어버렸습니다.

이대로 계획한 수술만 진행하기에는

인공관절이 얼마가지 못하고

무너져 내릴것이 자명하고,

그렇다고 불완전 고정된 인공관절을

다시 고정만 할수도 없었습니다.

결국 보호자분과 상의 후에

인공관절을 모두 다시 고정을 하고,

고정이 완전히 이뤄질 경우

계획한 수술을 진행하기로 했습니다.

하지만, 나사를 빼는 것도 쉽지 않았고,

나사를 빼고서는 더 큰 문제에 봉착했습니다.

인공관절을 고정한 나사가

제가 병원에서 가지고 있는 나사 중

가장 굵은 나사였습니다.

헐렁한 고정이 되었을때는

보다 굵고 긴 나사를 통해서 고정을 해야 하지만,

일반적으로 성형외과에서 쓰는 나사 중

가장 굵은 나사였습니다.

결국 수술을 다시 중단하고,

급하게 여러 곳을 수소문해서

굵고 긴 나사를 급하게 구해야 하는

상황이 생겼습니다.

다행히 인근 병원에서 나사를 구할 수 있어서

다시 수술을 진행했습니다.

하지만, 이번에는 나사의 머리 부분이

트로카(Trochar)라는 도구를 통과할 수 있는

두께가 아니었습니다.

결국 나사의 머리 부분을 작게 만들기 위해

다듬고 갈아서 하나씩 하나씩 수술 중에

나사를 만들어서 고정을 해야만 했습니다.

다행히 단단히 안정적으로 고정이 되었고,

계획했던 수술을 진행할 수 있었습니다.

다만 이 과정에서

상당한 시간이 흘렀습니다.

수술 결과 사진으로 설명드리겠습니다.

길고 굵은 나사를 이용한 양측 피질골 고정

왼쪽 빨간 원은

기존에 인공관절을 고정하기 위해 삽입된

4개의 스크류입니다.

오른쪽 파란 원은

보다 길고 두꺼운 스크류로 바꿔서

새로 고정을 시행한 모습입니다.

일반적으로 뼈는 내측과 외측에

단단한 피질골이 있고,

강한 고정이 필요할때는

Bicortical fixation (양측피질골 고정) 이라 하여

단단한 피질골 양쪽 모두에

나사가 고정력을 발휘하도록 고정을 합니다.

빨간 원의 모습은

외측 피질골에만 고정된 모습이고,

파란 원의 모습은

내·외측 피질골 양측에 고정이 된 모습입니다.

사각턱 재건 전후 3D CT 비교

정면 3D CT 모습입니다.

가운데 모습의 파란라인이

우측 재건할 범위이고,

빨간 라인이

좌측 재건할 양과 범위입니다.

오른쪽 사진은 수술 후 모습입니다.

완전한 대칭을 만들수는 없었지만,

수술 전 보이는 비대칭은

일정부분 개선이 되었습니다.

아래쪽에서 본 모습에서도

우측은 하악각을 많이 만들어야 했고,

하악궁을 대칭적으로 만들기 위해

붉은 부분의 재건을 계획 했습니다.

우측 사진이 수술 후의 모습입니다.

좌측은 조금은 과도하게

외측으로 두께를 주어

대칭을 확보하려고 노력했습니다.

3D 좌측 모습입니다.

하악각을 만들고,

대칭성을 확보하기 위해

양측 하악각을 다르게 만들었습니다.

하악체부 역시 볼륨을 주어 손실된

하악체부 볼륨을 재건하였습니다.

좌측 인공관절 부위는

반대쪽을 기준으로 하악각을 만들고,

체부의 이차각과 볼륨 부족량을 재건하였습니다.

빨간 원부위는

인공관절과 남아있는 뼈의 안정적인 유합을 위해

의도적으로 보형물을 비워두었습니다.

이러한 조작은

주변 조직으로 부터 남 아 있는 뼈가

영양분 공급을 원활히 받을수 있도록 해주고,

뼈흡수 방지 및 인공관절과 뼈와의 유합이

이뤄지는 것을 도울수 있기 때문입니다.

다행히 수술 후 환자분은 잘 회복되었고,

수술 후 모습도 완전하지는 않지만

만족스러워 하셨습니다.

환자분에게는 포기했던 수술

의사에겐 피하고 싶었던 수술

과정은 험난했던 수술

다행히 후회스럽지 않은 결과가 된 듯하지만,

마음 한켠에서 안타까운 마음은

남는 수술이었습니다.