작성일 2017년 12월 12일

사각턱 과절제 Epi03: 하치조신경관 노출·손상과 하악과두 골절

백정환 원장은 사각턱 과절제와 피질골 수술 후 신경관 노출·손상 및 하악과두 골절 사례를 설명합니다. 외형상 매끈한 뼈만으로 판단하기 어려운 점과 CT에서 신경 자체 손상을 확정하기 어렵다는 원문의 한계를 함께 다룹니다.

사각턱 과절제 Epi03에 대해 백정환 원장은 어떻게 설명하나요?

백정환입니다.
사각턱 수술에 관해서 일반인들께
도움을 드리고자 포스팅을 연재로 작성하고 있습니다.
얼굴이 커보인다는 것에 대한 원인
에대해서 작성한
첫번째 포스팅 글입니다.
http://blog.naver.com/ys100ps/221150120546

사각턱수술 을 준비하는 분들께..Epi01 백정환 입니다. 얼굴이 크고 넓다는 이유로.... 갸름한 얼굴형에 대한 선호로.... 사각턱 수술이 동양인에... blog.naver.com

실제 환자의 예를 통한
수술 전 진단과 수술계획
에 대해서 작성한
두번째 포스팅 글입니다.
http://blog.naver.com/ys100ps/221155566515

사각턱 수술 전 고려사항 Epi02 : 진단의 중요성 백정환 입니다. 사각턱수술을 준비하시는 분들께 도움이 될 내용을 말씀 드리고자 두번째 포스팅을 적어 보... blog.naver.com

오늘은 세번째 내용으로
정확한 진단과 수술계획을 하였음에도
발생할 수 있는
사각턱과절제
라는 부작용에 대해서 설명 드리겠습니다.
먼저 실제 사례를 통한 동영상으로
설명 드리겠습니다.

원문 동영상 보기

사각턱수술 시 발생하는
수많은 부작용중에 가장 임상에서
흔히 접하게 되는 부작용이
사각턱과절제
그로 인한
개턱증상, 하치조신경관손상, 하악과두골절
에 대해 설명 드리겠습니다.

하치조 신경은
뇌신경에서 머리뼈 바닥을 통해
턱뼈안쪽으로 들어와서
하악골의 내부를 주행한후
Mental foramen 이라는
구멍으로 통해 입술의 피부에까지
도달하는 신경 입니다.

실제 뼈속에서
신경이 주행하면서
치아 뿌리에 감각을 담당하게 되며,
Mental Foramen을 통과한 후에는
입술쪽 감각을 담당하게 되는 신경 입니다.

사각턱 절제술 시 흔히 함께 시행하는
피질골 절골 역시
뼈속을 주행하는 하치조 신경관을
노출 시킬수 있는
위험성이 존재합니다.
위 사진과 같이 신경이 짤리거나
신경이 뼈 밖으로 노출되는 일이
사각턱 절제술시 적지 않게 발생하는 부작용입니다.

같은 환자에서
신경관이 완전히 노출 되지는 않았지만,
위 사진의 화살표 처럼
살짝 노출되는 경우도 종종 경험하게 되는듯 합니다.

위 환자의 경우처럼
신경관이 아예 뼈밖으로 노출된 경우
CT 영상에서 신경 손상 여부를 확인할 수 는 없지만,
위 사진정도의 신경관 노출이면,
신경 손상을 의심할 수 밖에 없는 상태라
판단 됩니다.

반대쪽의 경우는
신경관 노출은 없지만,
하악각이 수직방향으로
과절제 된 모습이 관찰 됩니다.

위 환자의 경우는 하치조 신경관이
노출된 것 뿐만 아니라
아예 잘려진 모습이 확인되고 있습니다.

반대쪽 역시
신경관이 완전히 잘려나간 상태 입니다.
얼굴이 좌우 방향으로 넓은 환자에서
좌우폭을 줄이기 위해
상하 방향으로 뼈를 많이 삭제 하는 것은
좌우폭을 줄이는 효과는 적은 반면
위와 같은 부작용을 만들 가능성이
많다고 생각됩니다.

또다른 예로...
정면에서 턱끝 부위가 넓다는 이유로
사각턱 체부쪽과 턱끝을 연결하는 부위를
과도하게 자를 경우 발생하는
과절제로 인한 하치조 신경관 손상 예 입니다.

반대쪽은 하악각 과절제와 동시에
체부쪽에 과절제로 인해
하치조 신경이 손상 받은 예 입니다.

과도한 피질골 절제와
사각턱 체부쪽 절제로 인해
하치조신경관의 노출과 손상이
동반된 경우 입니다.

같은 환자에서 반대쪽은
신경관 노출만 조금 발생한 경우 입니다.

매끈한 절제선만으로 판단할 수 있나요?

원문은 귀밑각이 남고 절제선이 매끈해 보여도 CT 음영을 달리해 신경관 주행을 확인하면 노출이나 절단이 관찰되는 사례를 제시합니다.

위 환자의 경우는
귀밑각도 잘 보존된 채로
적절하게 사각턱 절제술이 진행된것으로
보이는 환자의 경우 입니다.

반대쪽 역시 이차각 없이
매끈하게 적절하게 수술된 것으로 보이는
환자입니다.

하지만, 음영을 달리해서
신경관의 주행을 확인해 보면,
양측 모두에서
하치조신경관이 노출이 되었고,
어느 정도의 신경 손상이 되었음을
확인 할 수 있습니다.

위 환자의 경우 역시
뼈는 많이 남아 있는듯 보이고,
뼈 삭제량도 많지 않아 보이지만,
실제 확인을 해보면,
하치조 신경관이 완전히 잘려나간 모습을
확인 할 수 있습니다.

반대쪽 역시 하치조 신경관 자체가
아예 하악각 부위에서 부터
잘려 나간 모습을 확인 할 수 있습니다.

이 환자의 경우 역시
사각턱 절제량은 많이 없어 보이지만,
신경관이 노출된 모습을
확인 할 수 있습니다.

반대쪽에서 보면,
체부쪽에서 신경관이 노출된 모습을
확인 할 수 있습니다.

위 환자의 예를 보면,
굉장히 숙련된 선생님이 수술해 주신것을
알수 있는 내용 입니다.
귀밑각도 적절히 남아 있고,
갸름한 모습을 만들기 위해 턱끝 길이 연장 역시
뼈이식을 통해
이차각 없이 만들어 진 모습을
확인 할 수 있습니다.
다만,
화살표 부위에서
신경관 노출이 발생하였습니다.

반대쪽 역시
굉장히 매끈하게 수술이 잘되었지만,
화살표 부위에서
신경관이 노출된 모습을 확인 할 수 있습니다.
수술 경험과 숙련도에 의해
발생하는 부작용이지만,
때때로 굉장히 숙련된 경험 많은 의사에서도
간혹 발생할 수 있는 부작용이
아닐까 합니다.

이 경우는 과도한 피질골 절제를
시행하면서 하악각의 안쪽 피질골 마져
잘려 나간 경우 입니다.
정면 효과를 극대화 하기 위한
과도한 피질골 절제가 만들어 내는
부작용이 아닐까 합니다.

반대쪽에서 역시
과도한 피질골 삭제로 인해
신경관이 노출된 경우 입니다.
피질골 절제에서는 크게 두가지 방식으로
수술이 이뤄지게 됩니다.
1. Corticotomy (피질골 절제)
2. Cortical bone rasping (피질골 삭제)
두 방법의 차이는
피질골 절제 의 경우
뜯어 내는 방식을 취하게 되고,
이때 안쪽 피질골이나 신경관이 노출될 위험이
상대적으로 높은 방식 입니다.
피질골 삭제 의 경우
절삭기(Bur)를 통해 갈아내는 방식으로
상대적으로 눈으로 확인하면서
피질골만 정확히 제거할 수 있는 방식입니다.
최근들어서 피질골 절제 방식 보다는
피질골 삭제 방식이
출혈이나 신경 손상 위험을 줄일수 있어서
의사들 사이에서 선호 되는듯 합니다.

합병증 경험과 가이드 개발의 목적은 무엇인가요?

백정환 원장은 당시 6~7년 전 자신의 수술 중 톱의 진행 방향이 어긋나 하악과두 수직 골절이 생긴 사례를 설명합니다. 경험에만 의존하는 위험을 기술적으로 줄이고자 수술 보조 가이드를 개발했다고 밝힙니다.

위 경우는 6-7년전 제가 만든 부작용 입니다.
하악각 절제시 뒤쪽방향으로 톱이 진행하면서
방향이 어긋나면서 발생한
하악과두에 발생한 수직 골절 입니다.
입이 작고 수술 시야가 좋지 못한 환자에서
예기치 않게 발생한 부작용으로
수술받은 환자나 수술한 저역시
많은 고생을 했던 경우 입니다.
수술의 숙련도에 전적으로 의존하는 것이
수술부작용이 아닐까 합니다.
다만, 숙련된 의사에게서도
간혹 예기치 않게 발생하는 것이
사각턱절제술의 부작용 아닐까 합니다.
저역시 이러한 문제에서 자유롭지 못하고,
이런 일련의 실수를 통해서
더욱 조심 조심 하게 되는 것이
수술이 아닐까 합니다.

위 그림은
최근 3-4개월동안
이러한 예기치 못한 부작용을
기술적으로 줄여 보고자 만들어본
사각턱절제 수술용 가이드 입니다.
이제 제품 개발이 완료 되었고,
식약처 허가도 나온상태로
실제 환자에게 쓸수 있는 보조 도구가
될 수 있을듯 합니다.
아무리 운전을 잘하는 운전사도
때로는 사고를 내고.....
스카이 다이빙 500회를 넘게 한
김병만 씨도 착륙 사고를 내는 현실에서...
기술적으로
이러한 사고를 예방할 수 있는
도구가 되길 바랍니다.
안전벨트, 차선이탈경보장치, ABS, 에어백 등
예기치 못한 사고에 대비하는
장치들 처럼.....
수술을 위한 보조 도구를 지속적으로
만들어 보려 합니다.
OP-AID 라는 이름으로
수술을 돕는 도구로 활용되길 바랍니다.
다음 연제에서는
OP-AID Mandible 에대해서
조금 자세히 소개 드리겠습니다.