사례와 상세 설명

에이치성형외과 성형외과전문의

백정환입니다.

오늘은 무턱수술 중 가장 많이 시행되는

턱끝전진술 의 여러 부작용 중

치아 신경손상의 원인이 되는

해부학을 설명드릴려고 합니다.

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턱끝이 작다는 이유로 또는 넓고 크다는 이유로 시행되는

턱끝전진술

T절골 로 대표되는

턱끝축소술

모두에 해당되는 해부학적 지식이므로

가볍게 영상 보시면서

공부하는 시간이 되시길 바라겠습니다.

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시작하기 전에 먼저 당부 드리고 싶은 말씀은

"한두 가지 이론과 주장으로

모든 상태의 환자를 설명하고

해결하는 수술 방법은 없다"

고 생각합니다.

누구는 이러던데....

누구말이 맞는지 모르겠어요....

로 대표되는 수많은 질문들이

사실은 이러한 단답식 논리전개에서

비롯되는 것이라 생각됩니다.

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동영상으로 먼저 설명드리겠습니다.

블로그 원문에서 동영상 보기

적지않은 수의 환자들이 겪고있는

무턱 증상을 호소하는 환자분입니다.

무턱이라는 간단한 용어도 사실은

그 정도와 상태에 따라 굉장히 다양한

무턱수술 방법이 존재 합니다.

위 환자분은

턱끝의 전진량이 많이 적고,

하악체부쪽 볼륨이 작은 환자의 경우

또한 턱끝의 상하길이가 짧은 경우입니다.

실제 진료실에서 환자분과 상담할때

주로 보여 드리는 이미지입니다.

뼈의 모습과 연부조직의 모습을 함께

중첩해서 어느 부위의 볼륨이 부족한지 확인하는

작업입니다.

이때 뼈는 정렬 (Reorientation) 이라는 과정을 통해서

비대칭여부를 확인하게 됩니다.

하악왜소증 또는 심한 무턱 환자에서

꼭 확인하고 있는

귀밑각에 대한 내용입니다.

대개 하악왜소증 이나 심한 무턱 환자에서는

하악전진량이 적고,

하악체부의 볼륨뿐만 아니라

길이도 짧아서

옆모습에서 개턱 처럼 보이기 때문에

남자 기준 귓볼에서 2cm 정도의

귀밑각을 적절하다고 판단하고 있습니다.

그다음 턱끝전진 양의 부족을

참고하기 위해

위 사진과 같은 이미지에서

레퍼런스 라인을 참고해서 부족양을

측정하게 됩니다.

제가 가장 중요시 하는

하악체부 볼륨 부족량을 보기 위한

CT 중첩 이미지입니다.

이 이미지에서 부족량을 측정하고

실제 보형물 제작시 만들 양을 정하게 됩니다.

하악왜소증이나 무턱환자에서

흔히 보이는 수면무호흡증 을 잘 설명하는 이미지입니다.

수면시 누워 있으면서

턱이 하방으로 떨어지고

혀가 기도를 막아

수면 무호흡증이 발생한다는 이론입니다.

다만,

결론은 혀가 기도를 막는 것이지만,

시작은 하악이 뒤로 떨어지는 것이 원인

이기에

단순히 이설근을 전진시키는것 만으로는

기도확장을 기대하기 어렵고,

이설근이 당겨지는 포인트와

기도가 확장되는 지점이 멀어서

5~10mm 정도의 이설근 전진으로

기도확장이 이뤄지고,

수면무호흡증이 개선 되는 효과는

실제에서는 이론과 달리

많이 차이가 나는듯 합니다.

턱끝 뒤편에는

Genial tubercle 이라는 돌기가 있고,

이 부위에 이설근 (genioglossus muscle) 이 붙게 됩니다.

이설근을 전진 시키려면

genial tubercle에 이설근 이 붙은 채로 전진이

되어야 하는 것이지요.

다만, genial tubercle 주변에는

혀밑샘과 턱밑샘의 wharton duct가 있어

턱끝 뼈 절골시 손상받을 가능성이 있습니다.

대표적으로 수술 후 혀밑에 피멍이 들면서

부기가 생기게 되고

멍과 부기가 한두달 지속되는 증상입니다.

이러한 이설근 전진 방법은

위 그림과 같이 비교적 간단하게

이론적으로 효과를 기대할 수 있지만,

무턱이나 하악왜소증 환자에서는

뼈의 상하길이, 전진량, 볼륨이 적어서

그림처럼 수술하기 쉽지 않고

효과도 기대보다는 떨어지는 듯 합니다.

또한가지

턱끝수술

무턱수술

턱끝축소술

T절골 수술

등

턱끝뼈를 절골하는 경우

아래 치아로 가는 Mandibular incisive nerve

손상되는 경우가 상당히 많이 존재 합니다.

물론

감각신경이기에

대부분 회복되는 경우도 많지만,

때로는

치아변색, 치아통증, 치아무감각

등의 부작용을 만드는 것도 이러한

해부학적 구조에 기인합니다.

아래치아로 가는 신경을 표시한 그림이고,

위 그림에서 사각형으로 표시된 부위가

보통 턱끝수술 시 절골이 이뤄지는 부위이며,

작은 사각형 부위에서만 수술이 이뤄져야

아래 치아로 가는 신경을 보존할 수 있습니다.

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문제는

CT나 엑스레이에서 이 신경을 확인할 수 없고,

무턱 또는 하악왜소증 환자에서는

절대적인 턱끝의 상하길이가 짧기 때문에

신경손상 없이

수술할 수 있는 영역이 아주

적다는 것입니다.

위 환자처럼

턱의 상하길이가 충분하여

2단절골을 하여 전진시킨 경우에도

뒤편에서 보면

genial tubercle을 절반으로 가르면서

절골이 이뤄진 모습을 확인 할 수 있습니다.

치아 신경손상 위험때문에 위쪽으로 절골라인을

치아에 가깝게 만들지 못해서

생긴 아쉬운 부분입니다.

또한 2단 절골이

계단현상, 함몰, 뼈흡수 등도

문제가 되고,

결정적으로 하악체부 볼륨이 줄어 들어

아래 사진과 같은

턱끝만 뾰족해 지는

외형을 만들게 됩니다.

Pre-jowl sulcus가

2단 턱끝절골 및 턱끝전진술로

하악체부 볼륨이 감소하면서

심해진 모습을 확인 할 수 있습니다.

처음 보여 드렸던 오늘 설명 드릴 환자의

genial tubercle 과

치아 뿌리의 거리는

6mm 정도로

저 사이 공간에 절골을 만들어

턱끝전진술을 시행하는것은

현실적으로 신경손상 위험이 너무 크고,

그 효과도 제한적일 수 밖에 없습니다.

이 무턱 환자에서 무턱수술 시

디자인한

3Dfit PMMA 무턱보형물 의 모습입니다.

무턱수술 전후 정면 모습입니다.

무턱수술 전후 좌사면 모습입니다.

무턱수술 전후 좌측면 모습입니다.

무턱수술 전후 고개 숙인 모습입니다.

무턱수술 전후 3DCT 정면 모습입니다.

무턱수술 전후 3DCT 좌사면 모습입니다.

무턱수술 전후 3DCT 좌측면 모습입니다.

무턱수술 전후 3DCT 고개숙인 모습입니다.

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대부분의 환자분들의 질문은

주변인의 얘기

인터넷상의 피상적인 정보

인터넷상의 광고

상담 성형외과의사의 주장

실제 수술환자의 경험담

등

체계적이지 못하고 단편적인 정보로

본인의 상태를 판단하려고 노력하는듯 합니다.

믿을 의사는 없고,

의사마다 말이 다르고....

제가 환자 입장이라고해도

참 힘들 듯 합니다.

다만, 설명하는 의사 입장에서도

그많은 정보를 다 얘기해주기도 힘들고,

설사 설명하려해도 듣기 싫어하는 경우도 많고,

그저 인터넷 또는 주변인을 통해 얻은 정보를

확인하는 상담이 되는듯 합니다.

때로는 다른의사의 의견에 대한

확인하는 자리가 되어버리는 듯도 합니다.

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저는 의사입니다만......

제전공분야가 아닌 부분은 여러분과 다르지 않다고

생각하고 있습니다.

결국 제 전공 분야가 아닌 의학영역의 판단은

제가 신뢰할 수 있는 친구, 동료, 선배에게

그냥 맡기게 되는 듯 합니다.

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의학에서

절대적으로 옳은 주장이나 방법은 있을 수 없고,

한가지 치료방법이나 수술방법이

모든 문제를 해결할 수는 더더군다나 없습니다.

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의료인들이 가장 많이 쓰는 단어 두개만

기억하셔도 이러한 고민되고 어려운 상황에서

조금은 도움이 되리라 생각됩니다.

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Indication (적응증)

TOC (Treatment of Choice)

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본인상태에 대한 정확한 진단만 선행된다면

복잡한 이론이나 설명 보다는

위의 두 가지로 선택하는 것이

옳은 선택이 되리라 생각됩니다.

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비슷한 문제로 고민하시는 분들께

도움되는 내용이 되었길 바랍니다.