작성일 2016년 12월 09일

사각턱재건의 연부조직 문제: 교근 3D 분석과 볼륨 회복

사각턱재건에서는 부족한 뼈뿐 아니라 변화된 교근의 볼륨과 형태를 함께 살펴야 한다고 원문은 설명합니다. 백정환 원장이 CT segmentation과 중첩기술을 통해 교근의 단축·외측 볼륨 부족을 관찰한 사례를 다룹니다.

사각턱재건의 연부조직 문제에 대해 백정환 원장은 어떻게 설명하나요?

백정환입니다.
사각턱재건 수술을 준비하면서
3년전 최초에 고민했던 내용이 있습니다.

사각턱을 수술 전의 모습으로 만들면
실제 모습도 예전 처럼 돌아갈수 있을까?

당시 이 질문에 대해서는
제가 배운 지식과 경험으로
문제가 생길 수 있는 부분이
있다고 판단했습니다.
사각턱 절제술로 짧아진
교근이 재건 수술로 얼마나 이전 모습으로
회복되느냐의 문제 입니다.
그래서 2년전 동영상을 제작하면서
이 부분에 대한 설명을 드렸습니다.
http://blog.naver.com/ys100ps/220389447864

하악각 과절제 재건시 자주 묻는 질문 오늘은 사각턱 재건 수술을 상담하는 분들이 제게 자주 질문 하시는 내용에 대한 설명 동영상 입니다. "재... blog.naver.com

이때까지는 제가 배운 지식과
임상 경험으로 그러함을 느낄수 있었을 뿐....
환자분이 외측으로 볼륨을 주는 것에
대부분 거부감이 있는 상태에서
어떤 확신을 가지고
외측 볼륨을 줘야만 한다고 고집을 피우며,
설득하지 못했던 것이 사실 입니다.
이문제에 대해.....
실증적으로 검증해 볼 수 있는
3D 이미징 기법과 환자 case가 있어서
소개 드리고자 합니다.
먼저 이 문제를 실증적으로 확인하기 위해
교근의 볼륨과 형태를
3D CT를 통해서
3차원 이미지화 하는 과정에 대해
짧은 동영상으로 설명드리겠습니다.

원문 동영상 보기

교근 segmentation과 CT 중첩

사용한 소프트웨어는
(주)코어라인소프트 의
Aview라는 프로그램 입니다.
거의 30배속 재생 영상 입니다.
Axial 단면의 영상에서
교근의 영역을 한장씩 모두 표시하여
교근의 볼륨을 완성하는 모습과
교근의 볼륨이 만들어진 상태에서
3D CT 뼈의 영상과 중첩시킨 모습입니다.
이런 과정을 거치면,
사각턱 재건 수술 전후 에서
교근의 변화 모습을 비교해 볼 수 있는
이미지가 만들어지게 됩니다.

위 사진과 같은 과정을
segmentation 이라고 합니다.
자동화 될 수도 있지만,
CT 이미지의 영상 퀄리티에 따라
반자동으로 만들 수도
일일이 수동으로 만들어야 할 수도 있습니다.
일반적으로 MDCT의 경우는
반자동으로 굉장히 수월하게
교근 만 분리 할 수 있는 반면에....
CBCT의 경우는
근육 음영에 노이즈가 많고 주변부와의
구분이 명확하지 않아
해부학적 지식으로 유추해서
Axial Image에서
하나씩 Mask를 생성해야 하는 어려움이 있습니다.

재건 전 뼈·교근·피부의 관계

수술 전 환자의 정면
피부 이미지
뼈-교근 중첩이미지, 뼈-교근-피부 중첩이미지
이렇게 3가지의 이미지를
만들어 볼 수 있습니다.

우측 사면 모습에서
사각턱 과절제로 개턱현상이 관찰되고,
절제된 부위 위쪽으로 짧아진 교근의
불룩한 음영이 관찰 됩니다.

우측면 모습에서도
짧게 불룩해진 교근과
그 밑으로 사각턱 과절제로 인한 함몰이
관찰 됩니다.

좌사면 모습에서
우측보다 확연히 구분되는
불룩해진 교근의 모습이 관찰되고,
이 모습이 피부를 통해
그대로 드러나는 모습입니다.

좌측면 모습에서
실제 삭제된 뼈 모양은
일직선으로 되어 있으나,
빨간 원부위에 오목하게 패인 모습이 보입니다.
이러한 이유에 대한 설명은
교근의 모습을 보면
정확히 이해 할 수 있습니다.

재건 이후 교근 변화와 외측 볼륨

2년전 사각턱재건 수술을 받고
이번에 내원하신 환자의 모습입니다.
수술 시 정면이 넓어지는 것을
원치 않으셔서
외측으로 볼륨을
거의 주지 않은 경우 입니다.

우사면 모습에서
빨간 원부위의 측면돌출이
부족한 모습을
확인 할 수 있습니다.
그 이유는
빨간화살표 부위처럼
근육이 재건된 사각턱 보형물 끝까지
내려오지 못했기 때문입니다.
이러한 이미지 분석을 통해서
사각턱 절제술시 짧아진 교근이
재건 수술로 완전히 원위치로
돌아 오지 못한다는 것을
확인할 수 있습니다.

우측면 모습 역시
위에서 확인한 모습을 명확히
확인 할 수 있습니다.

좌사면에서는
수술 전보다는 교근이
아래쪽으로 늘어난 모습이 보이지만,
위쪽에 뭉쳐 있는 모습에 비해
얇아진채로 내려 오기때문에
외측 볼륨이 부족한 모습이 확인 됩니다.

좌측면 모습을 보면
사각턱재건시 문제가 될 수 있는
외측 볼륨 부위는
교근의 뒷면과 하면
이라는 것을 확인 할 수 있습니다.
사각턱재건은
크게 두가지 관점에서 접근해야 합니다.
1. 부족한 뼈의 보충
2. 변화된 연부조직 (특히교근)의
볼륨 및 형태 회복
뼈의 보충은 보형물로 충분히
그 보충이 가능합니다.
하지만, 연부조직 (교근)의 볼륨은
뼈(보형물)를 통한 볼륨 회복이냐?
연부조직을 통한 볼륨 회복이냐?
를 놓고 고민해야 합니다.
원칙적으로는
뼈의 문제는 뼈로.....
연부조직의 문제는 연부조직으로....
해결하는 것이 원칙에 맞다고 생각됩니다.
다만, 연부조직을 대신할 방법은
현실적으로는
지방이나 필러 밖에는 없다는
한계가 존재 합니다.
사각턱재건 수술에 대한 이해에
도움이 되는 글이 되었길 희망합니다.